Dėl nepageidaujamų įvykių ir jų priežasčių bei pasekmių vertinimo

2018-10-11

Lietuvos Respublikos Valstybės kontrolė 2018-09-28 paskelbė veiklos audito ataskaitą „Asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybė: saugumas ir veiksmingumas“. Vienoje iš ataskaitos dalių analizuojama situacija susijusi su nepageidaujamų įvykių registravimu. Ataskaitoje teigiama, kad reikia ne tik registruoti nepageidaujamus įvykius, bet ir „...apibendrintų nepageidaujamų įvykių ir jų priežasčių ir pasekmių vertinimai būtini tinkamam nepageidaujamų įvykių valdymui.“ Išvada labai svarbi, bet reikia atkreipti dėmesį į vieną „bet“. Turiu omenyje turimos nepageidaujamų įvykių, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, statistikos patikimumą.

Higienos instituto 2017 m. ataskaitoje „Nepageidaujami įvykiai“ pateikiama tokia informacija:

Šaltinis. Higienos institutas. Nepageidaujamų įvykių duomenų ataskaitos. http://www.hi.lt/lt/ataskaitos.html

Kaip galime matyti, nepageidaujamų įvykių santykinai nedaug ir neaišku, koks skaičius iš šių nepageidaujamų įvykių baigėsi paciento mirtimi. Sudėtinga surasti mirtingumo statistikos susijusios su medikų klaidomis ir užsienio šalių šaltiniuose. Bet galima. Pavyzdžiui Medscape cituoja BMJ žurnalą (https://www.medscape.com/viewarticle/862832), kur teigiama, kad mirtingumas dėl medikų klaidų JAV yra trečioji pagal dydį mirties priežastis. Autorių (Martin Makary, MD, MPH, professor of surgery, and research fellow Michael Daniel, from Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore, Maryland) paskaičiavimu išanalizavus hospitalizacijas, 2013 dėl medikų klaidų JAV galėjo numirti 251454 asmenys. Pagal kitus šaltinius – net daugiau nei 440 tūkstančių.

Žemiau pateikiama įvairių šalių mirtingumo dėl medikų klaidų statistika ir paskaičiavimai, koks būtų mirčių, dėl medikų klaidų, skaičius Lietuvoje, jei daryti prielaidą, kad mūsų sveikatos sistema daro panašų kiekį klaidų, kaip tose šalyse, kurių statistika panaudota.

Lentelė. Mirusiųjų skaičius dėl medikų klaidų užsienio šalyse ir paskaičiavimai Lietuvai

Šaltinis. SEC skaičiavimai pagal užsienio šalių publikacijų duomenis

Atlikus nesudėtingus aritmetinius paskaičiavimus galima gauti tikėtinus mirčių skaičius dėl medikų klaidų Lietuvoje. Jie gali siekti nuo 968 iki 3847 atvejų. T.y., blogiausiu atveju, - būtų kaip JAV - trečioji pagal mirčių skaičių priežastis Lietuvoje. Net daugiau nei mirusių skaičius dėl išorinių mirties priežasčių.

Šaltinis: Higienos institutas. Statistinių duomenų apie mirties priežastis paieškos priemonė.

Kiek tokie skaičiavimai realūs – nežinau. Bet ir Higienos instituto pateikiama statistika kelia didelių abejonių. Bet, jei norime „tinkamo nepageidaujamų įvykių valdymo“, visų pirma turime žinoti tiek problemos pasekmių, tiek ir priežasčių mastą. Nes tik tokiu atveju problemas galima spręsti.

Be abejo, medikų klaidos, kurios neišvengiamos, kaip ir bet kurioje veikloje (ypač jei jos baigiasi paciento mirtimi) labai skausminga diskusijų tema. Bet, kaip sako ir patys medikai, apie tai reikia kalbėti, nes tik tokiu atveju galima pasimokyti iš klaidų ir jų išvengti. Visi mes darome klaidas, tik medikų klaidų pasekmės gali būti kur kas skausmingesnės nei kitų. Kodėl tokie nepageidaujami įvykiai atsitinka, tai jau kitas klausimas, kuriuo rimčiau būtų galima užsiimti tik sužinojus tikrą šios problemos mastą. Bet neabejotina, kad viena iš medikų daromų klaidų priežasčių, tikėtina, pervargimas dėl per didelio darbo krūvio. Ir apie tai reikia labai rimtai visiems galvoti.

Ir be abejo, reikia, kad dalinimasis tokia informacija ir problemų sprendimo būdų paieška netaptų medikų, pavyzdžiui, teisminio persekiojimo įrankiu. Jei medikų nuo to neapsaugosime, jie ir toliau labai ribotai mokysis iš klaidų. Ir mums visiems nuo to bus tik blogiau.

 

Parengė: Romualdas Buivydas

Šaltiniai:

Share

Apie autorių

Romualdas Buivydas portretas

Romualdas Buivydas

Daugiau nei 22 m. ekspertinio darbo patirtis SEC įgyvendinamuose projektuose sveikatos ir socialinio sektorių reformų, finansavimo, valdymo, klausimais, patirtis kompleksinių sistemų valdymo ir modelių kūrimo srityse. 10 leidinių ir vienos monografijos bendraautorius, Nuo 2007 m. UAB "Sveikatos Ekonomikos Centras" direktorius.