Ar efektyvi Lietuvos sveikatos sistema?

2018-02-14

Idealią sveikatos sistemą galima būtų apibrėžti taip: visos, geriausios kokybės sveikatos priežiūros paslaugos visiems.

Deja, nė vienoje pasaulio šalyje tokios sistemos nėra. Realybė kitokia:

  • jei visos paslaugos, tai nebūtinai geriausios kokybės ir / ar ne visiems;
  • jei geros kokybės paslaugos, tai arba ne visiems, arba ne visos;
  • jei visiems, tai greičiausiai ne visos ir ne pačios geriausios kokybės.

Ir problema ne tik ta, kad neįmanoma sukurti „idealios“ sveikatos sistemos. Net jei ją sukurtume, tai būtų trumpalaikis sprendimas. Sveikatos sistema yra kompleksinė adaptyvi sistema. Ji ne tik labai sudėtinga, bet ir nuolat besikeičianti: reaguojanti, prisitaikanti, priklausomai nuo aplinkos pokyčių ir nuo sąveikos tarp atskirų sistemos dalių, kuri taip pat gali keistis.

Skaitant žurnalistų ir sveikatos sistemą analizuojančių ar joje dirbančių specialistų (ekonomistų, bankininkų, politikų) pamąstymus apie Lietuvos sveikatos sistemą, susidaro įspūdis, kad blogesnės situacijos nėra niekur kitur pasaulyje. Dauguma šių ekspertinių vertinimų ir analizių paremti arba asmenine, arba vieno konkretaus atvejo patirtimi, arba nuostata „juk visi tai žino“. Pasinaudodami statistika ir kita vieša informacija, pamėginkime į Lietuvos sveikatos sistemos problematiką pažvelgti kiek plačiau.

Visų pirma išsiaiškinkime, apie ką kalbame ir ką vertiname. Sistemos funkcionavimo efektyvumą galima vertinti trimis aspektais:

  • kaip paslaugų suteikimo procesą;
  • kaip tarpinį rezultatą (produktą);
  • kaip galutinį rezultatą (efektą, naudą).

Dažniausiai kritikuojamos teikiamos paslaugos (procesas) – ilgas paslaugų laukimo laikas, priemokos, nekultūringas aptarnavimas ir kt. Rečiau skundžiamasi tarpiniu rezultatu – suteiktų paslaugų kiekiu ir gydymo rezultatu. O galutinis rezultatas (efektas) – gyventojų sveikata, kurią aprašo, pavyzdžiui, vidutinės tikėtinos gyvenimo trukmės (VGT) ar mirtingumo rodikliai, – pasak įžvalgų autorių rodo, mūsų sveikatos sistemą esant visiškai neefektyvią, nes minėtieji rodikliai yra patys blogiausi tarp ES šalių.

1 paveikslas. Šaltinis. PSO duomenų bazė

2 paveikslas. Šaltinis. Higienos institutas

Nors Lietuvos gyventojų vidutinė tikėtina gyvenimo trukmė po truputį ilgėja, tačiau pagal kai kurias ligų ar sveikatos būklių grupes (pvz., kraujotakos ir virškinimo sistemų ligas, išorines mirties priežastis) Lietuvos gyventojų mirtingumo rodikliai ES šalių vidurkį viršija 2-3 kartus.

3 paveikslas. Šaltinis. PSO duomenų bazė, SEC skaičiavimai

Kiek gyventojų sveikata ir mirtingumas priklauso nuo sveikatos sistemos? Bandant įvertinti sveikatos sistemos įtaką gyventojų sveikatai dažnai remiamasi išvengiamo mirtingumo rodikliais.

Išvengiamas mirtingumas – tai mirtingumas nulemtas ligų (ar būklių), kurių galima išvengti taikant žinomas efektyvias prevencines, diagnostines ir gydymo priemones (Šaltinis. Higienos institutas. Išvengiamas mirtingumas: ką jis sako apie sveikatos sistemos veiklą. Visuomenės sveikatos netolygumai, 2014, Nr. 3(7)).

Europos regione išvengiamos mirtys sudaro virš 60 proc. visų mirčių. Išvengiamas mirtis galima skirstyti į dvi grupes pagal tai, kaip šių mirčių galima išvengti:

  • pagydomas ligas (būkles);
  • prevencinėmis priemonėmis išvengiamas ligas (būkles).

(Šaltinis. Higienos institutas. Išvengiamas mirtingumas: ką jis sako apie sveikatos sistemos veiklą. Visuomenės sveikatos netolygumai, 2014, Nr. 3(7)).

Remiantis Higienos instituto analize (vertinti 1967-2011 m. duomenys) tik apie pusę visų išvengiamų mirčių sudaro pagydomos ligos (būklės), t. y. tokios mirtys, kurių būtų išvengta, jei efektyviai funkcionuotų sveikatos sistema. 2014 m. Eurostat duomenimis Lietuvos gyventojų su pagydomomis ligomis (būklėmis) susijusių mirčių dalis nuo visų išvengiamų mirčių siekė 40,5 proc., o vidutinis ES šalių vidurkis – 36,4 proc.

4 paveikslas. Šaltinis. Eurostat, SEC skaičiavimai

Vertindami sveikatos sistemą dažnai kalbame, kad Lietuvoje labai daug hospitalizacijų, per daug gydytojų, per mažai ambulatorinių paslaugų. Ir tuo pačiu, tarsi, teigiame, kad dėl to gyventojų sveikata yra bloga.

Paanalizuokime keletą grafikų. Pavyzdžiui, ar tikrai Lietuvoje per daug hospitalizacijų? Palyginus su Italija ar Švedija, pas mus hospitalizacijų tikrai daug, o Vokietijoje – beveik tiek pat kiek Lietuvoje, o pastaraisiais metais jau net daugiau.

5 paveikslas. Šaltinis. PSO duomenų bazė

Pamėginkime pasižiūrėti, ar yra ryšys tarp sistemos išteklių ar paslaugų teikimo rodiklių ir ES šalių gyventojų vidutinės tikėtinos gyvenimo trukmės. 6 paveikslas rodo, kad VGT ir gydytojų skaičiaus rodiklių ryšio nestebima.

6 paveikslas. Šaltinis. PSO duomenų bazė

O palyginę VGT, hospitalizacijų skaičiaus ir ambulatorinių apsilankymų skaičiaus rodiklius matome nedidelį atvirkštinį ryšį, t. y. tų šalių, kuriose suteikiama daugiau paslaugų, gyventojai gyvena trumpiau. Rimtai kalbant, jokio ryšio nestebime.

7 paveikslas. Šaltinis. PSO duomenų bazė

8 paveikslas. Šaltinis. PSO duomenų bazė

Tad kaip gi įvertinti sveikatos sistemos funkcionavimo efektyvumą. Remdamiesi Eurostat atliekamų apklausų duomenimis pamėginkime pasižiūrėti, kaip gyventojai vertina sveikatos sistemos funkcionavimą.

Nepatenkinti sveikatos priežiūros paslaugų poreikiai

Eurostat statistinių duomenų bazėje pateikiami kasmetinių gyventojų apklausų duomenys apie nepatenkintų sveikatos priežiūros paslaugų poreikius Europos šalyse. Gyventojų klausiama ne tik, kokie poreikiai nepatenkinami, bet ir dėl kokių priežasčių tie poreikiai buvo nepatenkinti (pvz., ilgos laukimo eilės, per brangu, per toli ir kt.). Žemiau pateikti paveikslai iliustruoja ne tik esamą situaciją, bet ir padeda suvokti kontekstą: kas gali atsitikti su paslaugų prieinamumu nekompleksiškai sprendžiant atskirą, pavyzdžiui, laukimo eilių problemą.

9 paveikslas. Šaltinis. Eurostat

9 paveikslas rodo, kad Lietuvos situacija yra geresnė nei kaimyninių šalių ir ES šalių vidutiniškai ir tai yra ilgalaikė situacija.

10 paveikslas. Šaltinis. Eurostat

10 paveikslas rodo, kad Lietuvos situacija yra geresnė nei Švedijos, Danijos, Jungtinės Karalystės, Liuksemburgo. Estijos ir Latvijos situacija yra žymiai blogesnė nei Lietuvos. Matyti, kad pagrindinė Estijos gyventojų nepatenkinamų poreikių priežastis yra „ilgas laukimo laikas“, o Latvijos – „per brangu“. Darytina prielaida, kad Estijoje sveikatos sistemos ekonominis efektyvumas buvo kuriamas ilginant paslaugų laukimo eiles, o Latvijoje laukimo eilių problema buvo sprendžiama didinat gyventojų priemokas už suteikiamas paslaugas ir dėl to abejose šalyse gerokai pablogėjo paslaugų prieinamumas.

Pagrindinė priežastis, kurią nurodo Lietuvos gyventojai (11 paveikslas) dėl nepatenkinto paslaugų poreikio, – „ilgas laukimo laikas“. 

11 paveikslas. Šaltinis. Eurostat

Nors laukimo eilių problema Lietuvos gyventojų manymu yra pati didžiausia, tačiau šis Lietuvos rodiklis nuo 2007 m. sumažėjo beveik 2 kartus ir yra 5 kartus mažesnis nei Estijos bei daugiau nei du kartus mažesnis nei Suomijos ar Lenkijos.

Laukimo eilių problema dažnai aiškinama kaip nesubalansuotumas tarp sveikatos priežiūros paslaugų poreikio ir esamos paslaugų pasiūlos. Jei poreikis viršija pasiūlą, atsiranda laukimo eilės. Toks neatitikimas gali būti laikinas (pvz., dėl epidemijos ar kitos laikinos priežasties) arba nuolatinis, nes nepakanka finansinių, žmogiškųjų ar kitų išteklių. Laukimo eilės taip pat gali susidaryti dėl netinkamo paslaugų teikimo organizavimo ir esamų išteklių neefektyvaus panaudojimo ar paskirstymo. Todėl laukimo eilių problema negali būti vertinama ir sprendžiama izoliuotai, neįvertinant visos sveikatos sistemos funkcionavimo.

Sveikatos priežiūros paslaugų paklausa Lietuvoje, tikėtina, ir toliau didės dėl populiacijos senėjimo. Paklausa taip pat gali padidėti ir dėl medicinos technologijų pokyčių – naujos technologijos leidžia suteikti naujas gydymo ar diagnostikos paslaugas. Iš kitos pusės, tokios paslaugos kaip efektyvi ir saugi dienos chirurgija gali sumažinti stacionarinio gydymo paklausą.

Paslaugų teikimo apimtis priklauso tiek nuo visuomeninio, tiek nuo privataus sektoriaus paslaugų teikimo pajėgumų ir pajėgumo panaudojimo efektyvumo (produktyvumo). Įvairiose šalyse atlikti vertinimai rodo – kuo didesni pajėgumai (pvz., gydytojų, ligoninės lovų skaičius), tuo paslaugų laukimo laikas trumpesnis.

12 paveiksle pateikiamas Lietuvos ir ES šalių išteklių, paslaugų ir finansavimo vidutinių rodiklių palyginimas. Matyti, kad ir išteklių, ir vienam gyventojui suteikiamų paslaugų Lietuvos rodikliai yra didesni nei vidutiniškai ES šalių, bet skiriamų sveikatai išlaidų rodikliai  – gerokai blogesni.

12 paveikslas. Šaltinis. Higienos institutas, PSO duomenų bazė, SEC skaičiavimai

Išvados

Peršasi gana įdomi išvada apie Lietuvos sveikatos sistemą ir gyventojų sveikatą. Galima teigti, kad nors Lietuvos gyventojų sveikatos rodikliai vieni blogiausių tarp ES šalių, pagal funkcionavimą, tiksliau pagal teikiamų paslaugų prieinamumą, sveikatos sistemą mūsų šalies gyventojai vertinama geriau, nei ES šalių gyventojai vidutiniškai. Ir tai, turint omenyje, kad lietuviai labiau linkę išreikšti savo nepasitenkinimą nei atvirkščiai. Ruošiantis reformuoti sveikatos sistemą vertėtų atlikti rimtą analizę ir įvertinti galimas pertvarkos pasekmes, kad nepridarytume tokių dalykų nuo ko pablogėtų paslaugų prieinamumas, kaip tai atsitiko pas mūsų kaimynus latvius ir estus. .

Kaip gali būti, kad Lietuvoje sveikatos paslaugų prieinamumas gana geras, o sveikatos paslaugų teikimo finansavimas žymiai blogesnis už ES šalių vidurkį (12 pav.). Matyt, šį klausimą reikėtų suformuluoti kitaip. Kieno sąskaita, net esant gana prastam sveikatos sistemos finansavimui, mes turime palyginti gerai prieinamas sveikatos priežiūros paslaugas?

Kaip minėta aukščiau blogas paslaugų prieinamumas gali atsirasti dėl nesubalansavimo tarp paslaugų poreikio ir pasiūlos. Šioje situacijoje labai svarbus yra gydytojų vaidmuo, nes būtent gydytojas konvertuoja paciento sveikatos poreikius į sveikatos priežiūros paslaugų poreikius. Medikai ne tik sprendžia, ar ir koks reikalingas gydymas pacientui, bet prioretizuoja paslaugų poreikį pagal paslaugos suteikimo skubą[1], o tuo pačiu gali formuoti laukimo eiles ar daryti įtaką paslaugos laukimo laikui. Tinkamas paslaugos suteikimo skubos nustatymas svarbus tiek kokybiškiau sprendžiant pacientų sveikatos problemas, tiek ir efektyviau panaudojant ir perskirstant ribotus sveikatos sistemos pajėgumus ir finansinius išteklius.

Turbūt reikėtų konstatuoti, kad neabejotina, jog mūsų medikų gero darbo dėka, ir, greičiausiai, jų sąskaita, mūsų sveikatos sistema funkcionuoja gana neblogai. O kad Lietuvos gyventojų sveikatos rodikliai yra gana prasti, priklauso ne tik nuo sveikatos sektoriaus. Jei ir toliau nei patys gyventojai, nei kiti ūkio sektoriai nesirūpins gyventojų sveikata, tai net pasiaukojamas medikų darbas mūsų neišgelbės.

Ir dar vienas pamąstymas. Jei mums nepakanka išminties sveikai gyventi ir bendrai visiems sektoriams kurti sveikesnę aplinką, tai gal bent jau geriau finansuokime mūsų gydymą, nes jei medikams kantrybė truks ir jie emigruos, gydytis gali tekti mums patiems.

 

[1] Siciliani, L., M. Borowitz and V. Moran (eds.) (2013), Waiting Time Policies in the Health Sector: What Works?, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/9789264179080-en

Papildymas

Gavau keletą prašymų įdėti papildomos statistikos.

Visų pirma apie finansavimą. Sveikatos sistema ne tik palyginus su kitomis ES šalimis mažai finansuojama, bet yra dar vienas aspektas. Lietuvoje gana didelė išlaidų sveikatai dalis finansuojama privačiomis lėšomis. T.y., - tai pagrindinai namų ūkių išlaidos. Kaip galime matyti iš žemiau pateikto paveikslo, kad ne tik visuomeninis sveikatos sistemos finansavimas tenkantis vienam gyventojui yra labai mažas („burbulo“ skersmuo, 522 Eurai, 2014 m.), bet ir visuomeninio finansavimo dalis nuo visų einamųjų išlaidų sveikatai (y – ašis, mažiau nei 70 proc.) Lietuvoje taip pat yra gana mažas. O, ką jau kalbėti apie visas išlaidas sveikatai, kaip procentas nuo BVP (x – ašis, šiek tiek viršija 6 proc.).

13 paveikslas. Šaltinis. Eurostat duomenų bazė, SEC skaičiavimai

Tikėtis, kad galėtume sveikatai skirti tiek pat lėšų kaip Vokietijoje ar Švedijoje (reikėtų maždaug 6,5–8 kartus daugiau visuomeninių lėšų) vargu ar galima. Bet reikalauti kad valstybė skirtų daugiau lėšų sveikatos sistemai, manau, būtina.

Gavau dar vieną prašymą – pateikti statistinės informacijos apie ligoninių lovų skaičių Lietuvoje ir ES. Šis klausimas kiek sudėtingesnis. Ir todėl į lovų skaičiaus statistiką reikėtų žiūrėti kiek plačiau. Pavyzdžiui, jei pas mus labai daug lovų, bet jų užimtumas, o tai reiškia ir hospitalizacijų skaičius mažas, tai yra blogai ir neefektyvu. Bet, jei lovos užimtumas didelis, tai ar verta lovų skaičių mažinti? Tad paanalizuokime turimą statistiką.

14 paveikslas. Šaltinis. PSO duomenų bazė

Kaip galime matyti iš paveikslo, stacionaro, aktyvaus gydymo ir psichiatrijos lovų skaičius pas mus smarkiai viršija ES vidurkį, bet slaugos lovų yra mažiau nei vidutiniškai ES. O ligoninių išteklių funkcionavimo rodikliai pas mus beveik visiškai atitinka ES vidurkio rodiklius. Tai reiškia, kad nors lovų turime daug, bet jos pas mus išnaudojamos neblogiau nei vidutiniškai ES.

15 paveikslas. Šaltinis. Higienos institutas

Kodėl taip gaunasi, galime pamatyti iš hospitalinio sergamumo rodiklio, kuris beveik tiek pat, kiek lovų skaičius viršija ES vidurkį. Tai reiškia, kad pas mus labai daug pacientų gydoma stacionare. Jei galvotume, kad taip yra dėl to, kad mažai teikiame ambulatorinių paslaugų, tai ir vėl ne visai taip – apsilankymų pas gydytojus skaičius Lietuvoje daugiau nei 20 proc. viršia ES vidurkį. Taigi, formaliai žiūrint, mažinti hospitalizacijų skaičių (o tai reiškia ir ligoninių lovų skaičių), didinant ambulatorinio gydymo apimtis irgi atrodo nereikėtų. Tad, visų pirma, reikėtų atlikti analizę, ar Lietuvoje tikrai reikia tokio kiekio paslaugų ir koks tokio didelio paslaugų skaičiaus ryšys su gyventojų sveikata.

Būtina atsižvelgti ir dar į vieną aspektą – hospitalizacijų skaičių pagal savivaldybes. Kaip galime matyti iš 15 paveikslo skirtumas tarp daugiausiai ir mažiausiai hospitalizacijų turinčių savivaldybių siekia daugiau nei 1,5 karto. Toks pats skirtumas ir tarp daugiausiai ir mažiausiai apsilankymų pas gydytojus turinčių savivaldybių, bet visiškai nėra priklausomybės tarp šių dviejų rodiklių (atvirkštinė priklausomybė -0,23). Tad, jei norima apjungti rajonų ligonines ir taip mažinti hospitalizacijų skaičių, visų pirma reikia atlikti detalią stacionarinių ir ambulatorinių paslaugų poreikio kiekvienoje savivaldybėje analizę ir parengti planus, kaip, sumažėjus stacionarinių paslaugų apimtims kaimiškuose rajonuose, bus kompensuojamas visų gydymo paslaugų poreikis.

Ir dar vienas su stacionarinių paslaugų poreikio mažinimu susijęs aspektas, net, jei sutiktume, kad hospitalizacijų skaičių reikia mažinti neatsižvelgdami į regioninę nelygybę. Reikėtų pasidomėti, ar toks mažinimas taikytinas visoms ligoms? Pasižiūrėkime į žemiau pateiktą paveikslą, kur galime matyti, jog hospitalinis sergamumas infekcinėmis ir parazitinėmis ligomis Lietuvoje ES vidurkį viršija beveik 2,2 karto, kraujotakos sistemos ligomis – beveik 1,9 karto, kai tuo tarpu hospitalinis sergamumas virškinimo ligomis atitinka ES vidurkį, o sergamumas jungiamojo audinio ir skeleto-raumenų sistemos ligomis net mažesnis nei ES vidurkis.

16 paveikslas. Šaltinis. PSO duomenų bazė

Tad ir vėl pasikartosiu – ar tikrai reikia mažinti hospitalizacijų skaičių? O, jei taip, tai ar visoms ligoms? O gal vis dėl to, visų pirma, atlikime analizę ir apsispręskime, kuriuose regionuose ir kurioms ligoms, kad nepakenktume gyventojų sveikatai, reikėtų stacionarinio gydymo paslaugų apimtis reguliuoti?

Share

Apie autorių

Romualdas Buivydas portretas

Romualdas Buivydas

Daugiau nei 22 m. ekspertinio darbo patirtis SEC įgyvendinamuose projektuose sveikatos ir socialinio sektorių reformų, finansavimo, valdymo, klausimais, patirtis kompleksinių sistemų valdymo ir modelių kūrimo srityse. 10 leidinių ir vienos monografijos bendraautorius, Nuo 2007 m. UAB "Sveikatos Ekonomikos Centras" direktorius.